Паллиативная помощь
Уважаемые пациенты!
Паллиативная медицинская помощь – вид оказания медицинской помощи при наличии у пациента неизлечимых, ограничивающих продолжительность жизни заболеваний, требующих применения методов оказания медицинской помощи, направленных на избавление от боли и облегчение других проявлений заболеваний, когда возможности иных методов оказания медицинской помощи исчерпаны, в целях улучшения качества жизни пациента.
Паллиативная помощь показана пациентам с:
- онкологическими и неонкологическими заболеваниями в стадии декомпенсации, сопровождающиеся наличием боли и (или) других патологических симптомов (тошнота, рвота, запоры, удушье, отеки, наличие пролежней, депрессивная бессонница и др.) существенно ухудшающих качество жизни пациента.
- пациентам с ВИЧ инфекцией в термальной стадии заболевания;
- пациентам с неонкологическими хроническими прогрессирующими заболеваниями в термальной стадии.
Куда можно обратиться пациенту первоначально с установленным онкологическим или неизлечимым ограничивающим продолжительность жизни заболеванием для оказания паллиативной медицинской помощи:
- к врачу общей практики поликлиники;
- к врачу-онкологу поликлиники;
Стационарное оказание медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями осуществляется в хирургическом и терапевтическом отделениях УЗ «Хойникская ЦРБ» (по направлению врача).
Противопоказания к госпитализации в отделение являются:
инфекционные заболевания, контагиозные кожные заболевания, активные формы туберкулеза, венерические заболевания.
В зависимости от состояния пациента, его социально-бытовых условий, реальных возможностей, помощь конкретному пациенту может оказыватся в условиях стационара на дому.
Направление на стационарное лечение можно получить у врача общей практики.
Паллиативная медицина – область здравоохранения, призванная улучшить качество жизни пациентов с различными нозологическими формами хронических заболеваний в преимущественно в терминальной стадии развития в ситуации, когда возможности специализированного лечения ограничены или исчерпаны. Паллиативная помощь больным не ставит целью достижения длительной ремиссии заболевания и продления жизни (но и не укорачивает ее). Для решения всех проблем пациента, как физических, так и психологических, используется целостный междисциплинарный подход, при котором врачи, медсестры и другие медицинские и не медицинские специалисты координируют все аспекты помощи пациенту.
Паллиативная помощь призвана повышать качество жизни пациента не взирая на предполагаемую небольшую продолжительность жизни. Главный принцип – от какого бы заболевания пациент не страдал, каким бы тяжелым это заболевание не было, какие бы средства не были бы использованы на его лечение, всегда можно найти способ повысить качество жизни больного в оставшиеся дни. Если нет способа остановить прогрессирования основного заболевания, нельзя говорить пациенту, что «больше ничего нельзя сделать». Это никогда не бывает абсолютной истиной и может выглядеть как отказ от оказания помощи. В такой ситуации можно оказывать психологическую поддержку и контролировать патологические симптомы.
Паллиативная помощь не допускает эвтаназию и самоубийство при посредничестве врача. Просьба об эвтаназии или содействии самоубийстве обычно свидетельствуют о необходимости улучшения ухода и лечения больного. При развитой современной междисциплинарной паллиативной помощи пациенты не должны испытывать непереносимых физических страданий и психосоциальных проблем, на фоне которых чаще всего возникают подобные просьбы.
Паллиативная помощь является составляющей частью здравоохранения. Формирования принципов паллиативной медицины исходило из того факта, что больные в терминальной стадии болезни не получают оптимальных, соответствующих их проблемам медицинской помощи и ухода в лечебных учреждениях общей лечебной сети. Современная паллиативная медицина должна быть кооперирована с официальной клинической медициной, поскольку она обеспечивает действенный и целостный подход, дополняющий специальное лечение основного заболевания. Приемы паллиативной медицины могут использоваться различными медицинскими специалистами при терапии боли, других симптомов заболевания и особенно при учете психологических аспектов лечения. Современная паллиативная медицина требует наличия высококвалифицированных врачебных и медсестринских кадров, обладающих знаниями в области клинической медицины, фармакологии, онкологии и психотерапии, а также владеющих навыками межчеловеческого общения.
Каждый год в мире умирает 52 млн. человек. Ежегодно около 5 млн. от рака. К этому числу можно добавить умирающих от СПИДа и др . заболеваний, при которых требуется специализированная помощь. В многочисленных исследованиях отмечено, что как в развитых, так и в развивающихся странах многие больные живут и умирают в неоправданных страданиях, без адекватного лечения боли и других патологических симптомов, без решения психосоциальных проблем и удовлетворения духовных запросов, зачастую в состоянии постоянного страха и одиночества. Эти страдания можно предотвратить или облегчить с помощь паллиативной медицины. Декларация ВОЗ 1990 г. и Барселонская декларация 1996г призывают все государства мира включить ПМ в национальные системы здравоохранения. Облегчение страданий – это этический долг медицинских работников. Каждый пациент с активным прогрессирующим заболеванием, приближающийся к смертельному исходу, имеет право на паллиативную помощь.
Целью паллиативной медицины пациентам с поздними стадиями активного прогрессирующего заболевания и небольшой предполагаемой продолжительностью жизни является максимальное повышение качества жизни, не предусматривающая ускорение или отдаления смертельного исхода. Активная форма и прогрессирующий характер заболевания подтверждаются или оцениваются с помощью объективных клинических критериев и исследований. Поздние стадии заболевания труднее поддаются четкому определению, примерами могут служить обширное метастазирование злокачественных опухолей, рефрактерная сердечная недостаточность, полная утрата самостоятельности при нейродегенеративных заболеваниях или СПИДе. Ограниченная продолжительность жизни может определяться по-разному, и обычно предполагает ожидаемый срок жизни менее года, а чаще менее 6 месяцев.
Поддержание максимально возможного качества жизни пациента является ключевым моментом в определении сущности ПМ, так как она ориентирована на лечение больного, а не поразившей его болезни. ПМ занимается целым рядом аспектов жизни инкурабельного пациента – медицинских, психологических, социальных, культурных и духовных. Помимо ослабления боли и купирования других патологических симптомов, необходима психосоциальная и духовная поддержка пациента, а также оказание помощи близким умирающего при уходе за ним и при горе утраты. Целостный подход, объединяющий разные аспекты паллиативной помощи, является признаком высококачественной медпрактики, существенную часть которой составляет паллиативная помощь.
Отношение к пациенту, нуждающемуся в паллиативной помощи, должно содержать заботу, ответственный подход, уважение индивидуальности, учет культурных особенностей и права выбора места пребывания. Это означает: — выражение сочувствия и сострадания, внимания ко всем нуждам больного; — помощь в решении любых проблем, встающих перед больными; — подход к каждому пациенту как к личности, а не как к «клиническому случаю»; — уважение этнических, расовых, религиозных и других культурных приоритетов больного; — учет пожеланий пациента при выборе места пребывания.
Лечение и забота складываются из свободного общения, отличного ухода, непрерывной адекватной всесторонней медицинской помощи, предотвращения кризисов, систематической оценки состояния пациента и помощи его близким. Это означает: — налаживание взаимоотношений с больным в ходе лечения; — лечение в соответствии со стадией заболевания и прогнозом, избегающее излишних инвазивных вмешательств; — наилучшая помощь врачей, медсестер и других работников в уходе в соответствии с обстоятельствами и имеющимися возможностями; — всестороннее внимание ко всем аспектам состояния больного, обеспечиваемое междисциплинарной бригадой специалистов; — недопущение резких, непредвиденных и неоправданных изменений в ходе лечения; — координация работы комплексной бригады специалистов для оказания оптимальной помощи и максимальной поддержки больному и его близким; — непрерывное симптоматическое лечение симптомов, поддерживающую терапию от первого обращения до момента смерти, в особенности при смене места пребывания пациента; -планирование мер профилактики возможных клинических, психологических и социальных проблем в процессе прогрессирования заболевания; — оказание психологической и социальной поддержки близким пациента.
Принципы паллиативной медицины относятся ко всем видам ПМ независимо от характера заболевания пациента, нуждающегося в ней. Методы паллиативного лечения, включая медикаментозное и хирургическое, лучевую терапию, широко используются врачами различных специальностей для ослабления патологических симптомов и страданий пациентов, но составляют лишь малую часть широкого спектра средств паллиативной медицины.
Проблема старения населения актуальна для многих развитых стран мира и для Беларуси, где в последние годы увеличивается доля пожилых людей в общей структуре населения. По оценочным данным, к 2050 г. численность людей старше 60 лет удвоится: в развивающихся странах — с 10 до 20%, в развитых — с 18 до 35%. Прогнозы показывают, что к 2020 г. основной причиной смерти людей старше 60 лет будут хронические заболевания, из которых 5 сформируют основную группу: ишемическая болезнь сердца, нарушения мозгового кровообращения, онкологическая патология (преимущественно рак легкого), хронические респираторные заболевания, инфекции нижних дыхательных путей. Несмотря на индивидуальные различия, многие симптомы и расстройства у больных в течение последнего года жизни одни и те же. Общими являются следующие проблемы: необходимость поддерживать общение с близкими и медицинскими работниками, противостоять развивающейся инвалидизации, боли, тревоге и депрессии. Члены семей больных и лица, ухаживающие за ними, зачастую нуждаются в посторонней помощи как для осуществления ухода за больными, так и для того, чтобы справиться с тревогой и депрессией.
Поддержание максимально возможного качества жизни пациента является ключевым моментом в определении сущности паллиативной медицины, так как она ориентирована на лечение больного, а не поразившей его болезни.
В разных странах, и даже внутри одной страны, планирование паллиативной помощи зависит от различных факторов. Международная ассоциация хосписной и паллиативной помощи (IAHPC) считает, что каждой стране необходимо разработать собственную модель паллиативной помощи, взяв на вооружение опыт и знания, накопленные в развитых странах. Ее организация определяется потребностями, ресурсами, мнением и доброй волей политиков и руководителей здравоохранения. Источник: больница паллиативного ухода «ХОСПИС»
Психологические реакции пациента на болезнь
Отражение болезни в переживаниях человека принято определять понятием внутренняя картина болезни (ВКБ). Оно было введено отечественным терапевтом Р.А. Лурия и в настоящее время широко используется в медицинской психологии. Это понятие, по определению ученого, объединяет в себе все то, «что чувствует и переживает больной, всю массу его ощущений, его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах – весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм».
Как сложное структурированное образование, внутренняя картина болезни включает в себя несколько уровней: сенситивный, эмоциональный, интеллектуальный, волевой, рациональный. ВКБ определяется не нозологической единицей, а личностью человека, она также индивидуальна и динамична, как и внутренний мир каждого из нас. При этом существует ряд исследований, обнаруживающих характерные особенности переживания больным своего состояния.
Так, в основе концепции В.Д. Менделевича («Терминологические основы феноменологической диагностики») находится представление о том, что тип реагирования на определенное заболевание определяется двумя характеристиками: объективной тяжестью болезни (определяющейся критерием летальности и вероятностью инвалидизации) и субъективной тяжестью болезни (собственной оценкой больным его состояния).
Представление о субъективной тяжести заболевания складывается из социально-конституциональных характеристик, к числу которых относятся пол, возраст и профессия индивида. Для каждой возрастной группы существует свой реестр тяжести заболевания – своеобразное распределение болезней по социально-психологической значимости и тяжести.
Так, в подростковом возрасте наиболее тяжелые психологические реакции могут быть вызваны не теми болезнями, которые являются объективно угрожающими сохранности организма с медицинской точки зрения, а теми, которые изменяют его внешний вид, делают его непривлекательным. Это обусловлено существованием в сознании подростка основной потребности – «удовлетворенности собственной внешностью».
Лица зрелого возраста более психологически тяжело будут реагировать на хронические и инвалидизирующие заболевания. «Это связано с системой ценностей и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять такие социальные потребности, как потребность в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности и пр.». В этом отношении с онкологическими заболеваниями связаны наиболее сильные переживания. Для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми являются болезни, которые могут привести к смерти, потере трудо- и работоспособности.
К индивидуально-психологическим характеристикам, оказывающим влияние на специфику переживания заболевания, относятся особенности темперамента (в отношении следующих критериев: эмоциональность, переносимость боли, как признак эмоциональности, и ограничения движений и обездвиженности), а также особенности характера человека, его личности (мировоззренческие установки, уровень образования).
Существует типология способов реагирования на заболевание пациентом. Знание типа реагирования больного помогает подобрать адекватную стратегию взаимодействия с ним и его семьей, использовать соответствующие способы общения, мотивирования к лечению.
Типы психологического реагирования на тяжелое соматическое заболевание
Типология реагирования на заболевание А.Е.Личко и Н.Я. Иванова («Медико-психологическое обследование соматических больных») включает в себя 13 типов психологического реагирования на заболевание, выделенных на основе оценки влияния трех факторов: природы самого соматического заболевания, типа личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера и отношения к данному заболеванию в референтной (значимой) для больного группе.
В первом блоке находятся те типы отношения к болезни, при которых не происходит существенного нарушения адаптации:
Гармоничный: для этого типа реагирования характерна трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации – переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе происходит сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.
Эргопатический: характерен «уход от болезни в работу». Даже при тяжести болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало работу продолжать. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться исследованию так, чтобы это оставляло возможность для продолжения работы.
Анозогнозический: характерно активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях, отрицание очевидного в проявлении болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения, желание обойтись своими средствами.
Во второй блок входят типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации:
Тревожный: для этого типа реагирования непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагополучного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнений, методах лечения, непрерывный поиск «авторитетов». В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни (результат анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение прежде всего тревожное, угнетенность – вследствие этой тревоги).
Ипохондрический: характерно сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур).
Неврастенический: характерно поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем – раскаяние за беспокойство и несдержанность.
Меланхолический: характерна удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг, неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.
Эйфорический: характерно необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что «само все обойдется». Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушения режима, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни.
Апатический: характерно полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны, утрата интереса ко всему, что ранее волновало.
Обессивно-фобический: характерна тревожная мнительность прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.
Сенситивный: характерна чрезмерная озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое может произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательность отношения с их стороны в связи с этим.
Эгоцентрический: характерен «Уход в болезнь», выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы – все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя». В других, также требующих внимания и заботы, видят только «конкурентов» и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.
Паранойяльный: характерна уверенность, что болезнь – результат чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения и побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.
Дисфорический (характерно тоскливо-озлобленное настроение).
Взаимодействие с некоторыми из таких пациентов может приносить врачу выраженный психологический дискомфорт. Но знание психологических оснований этого типа поведения пациента поможет врачу лучше понимать его потребности, ожидания, страхи и эмоциональные реакции, оптимально организовывать процесс взаимодействия с ним, использовать определенные инструменты влияния.
Важно понимать, что, даже демонстрируя полное безразличие к исходу лечения, пациент больше всего хочет услышать слова надежды и нуждается в укреплении его веры в лучшее.
Пациенты, непрерывно тревожащиеся о своем состоянии, нуждаются в спокойном, оптимистичном и внимательном разговоре с врачом, а пациенты, демонстрирующие реакции агрессии к окружающим и врачу – авторитетной уверенной позиции врача, которая поможет справиться со скрываемым в душе сильнейшим страхом за свою жизнь.
Таким образом, понимание типа реагирования больного на заболевание поможет сделать союз врача и пациента более эффективным, способствующим психологическому благополучию обоих участников лечебного процесса.
